Antidiabetic and Other Therapies Used in Subjects with Diabetes and Chronic Kidney Disease in a Hospital-Based Clinic Population in Greece
Ilias N. Migdalis, Nikolaos Papanas , Ioannis M. Ioannidis, Alexios E. Sotiropoulos, Athanasios E. Raptis, George D. Dimitriadis , on behalf of the Hellenic Diabetic Nephropathy Study (HDNS)
- Clin. Med. 2021, 10, 2104. https://doi.org/10.3390/jcm10102104
Επιμέλεια ελληνικού κειμένου: Μαρία Μυλωνά MD, PhD, Παθολόγος, Επιμελήτρια Α ´ΕΣΥ, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ “Λαϊκό”, Μέλος ΔΣ Ελληνικής Εταιρείας Εσωτερικής Παθολογίας, ALS/AMLS/GEMS Instructor AHA/ERC Authorized
Εισαγωγή: Παγκόσμια μελέτες αναδεικνύουν ότι η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) συνιστά κυρίαρχη αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), γεγονός που ταυτόχρονα αυξάνει και την καρδιαγγειακή θνητότητα [1]. Σε προηγούμενη ελληνική μελέτη, αναδείχθηκε 45% συνολικός επιπολασμός ΧΝΝ (ήπια, μέτρια, σοβαρή νόσος) σε διαβητικό πληθυσμό από νοσοκομειακές Διαβητολογικές Κλινικές [2]. Υπάρχουν ακόμη ενδοιασμοί για τα οφέλη του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου στην εξέλιξη της ΧΝΝ, ωστόσο η αντιδιαβητική, υπολιπιδαιμική και αντιϋπερτασική αγωγή παραμένουν ακρογωνιαίοι λίθοι της διαχείρισής της [3,4]. Σε αυτό το πλαίσιο, η επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σκευάσματος και η χρήση του στην κλινική πρακτική αποτελούν στοιχεία παγκόσμιου ενδιαφέροντος.
Σκοπός: Η παρούσα σχεδιάστηκε με σκοπό να εξετάσει ποιοι αντιδιαβητικοί, αντιϋπερτασικοί και υπολιπιδαιμικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ στην Ελλάδα, βασιζόμενη σε πληθυσμό προερχόμενο από νοσοκομειακές κλινικές. Τα αποτελέσματα της μελέτης αντανακλούν τις σύγχρονες επιλογές αγωγής από θεράποντες στοχεύοντας: (α) να αξιολογηθεί η κλινική χρήση των φαρμακευτικών παραγόντων και η δυνατότητά τους να αποτελέσουν παράδειγμα επιλογής και (β) να επισημανθεί η ανάγκη πολυφαρμακίας.
Μέθοδοι:Η μελέτη διεξήχθη από τον Ιούνιο του 2015 ως το Μάρτιο του 2016, ενώ συμμετείχαν άτομα με ΣΔ2 που παρακολουθούνταν τακτικά από Διαβητολογικά Κέντρα και Κλινικές στην Ελλάδα [2]. Σε μια περίοδο 6 μηνών πριν τη συμμετοχή τους, ελήφθη εργαστηριακός έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη, πρωτεϊνουρία, λόγος πρωτεΐνης ούρων/κρεατινίνης) από όλους τους ασθενείς. Η σοβαρότητα της ΧΝΝ σταδιοποιήθηκε με βάση τα κριτήρια KDIGΟ (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [5]. Όλοι οι ασθενείς σταδιοποιήθηκαν ανάλογα: 1. με τον eGFR τους (mg/mL/1.73 m2): G1 > 90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 < 15 και 2. ανάλογα με το ACR (mg/gr Cr): A1 < 30, A2 30–300, A3 > 300 (οι κατηγορίες G1A1 και G2A1 θεωρήθηκαν φυσιολογικές). Δημιουργήθηκαν τελικά 4 κατηγορίες ΧΝΝ: φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ήπια ΧΝΝ, μέτρια ΧΝΝ και σοβαρή ΧΝΝ.
Αποτελέσματα: Στον ολικό πληθυσμό (n = 1759), η μέση ηλικία υπολογίστηκε στα 68 έτη, 54.6% ήταν άρρενες και η μέση διάρκεια ΣΔ2 ήταν 13 έτη. Ο ολικός επιπολασμός διαβητικής νεφροπάθειας ανήλθε στο 45%, διανεμημένος στα στάδια από μέτρια ως σοβαρή ΧΝΝ, με μέση διάρκεια νεφρικής νόσου 4.1 έτη. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες είχαν υπέρταση (n = 1363, 77%), 1372 (77.9%) είχαν δυσλιπιδαιμία και 300 (17%) ήταν ενεργοί καπνιστές. Ο μέσος δείκτης μάζας σώματος (BMI) ήταν 30.9 kg/m2. Οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια συγκρίθηκαν με διαβητικούς χωρίς νεφρική νόσο και βρέθηκαν με μεγαλύτερη μέση ηλικία (61.1 έναντι 64.9, p < 0.01), μεγαλύτερη διάρκεια διαβήτη (15.3 έναντι 11.8 έτη, p < 0.01), ενώ ήταν πιο πιθανό να ήταν άρρενες (p < 0.01). Επιπλέον, είχαν πιο υψηλές μέσες τιμές HbA1c και ΣΑΠ (p < 0.01) [μέση HbA1c, ΣΑΠ, ΔΑΠ και επίπεδα LDL-C ήταν 7.2%, 137.7 mmHg, 76.9 mmHg και 95.9 mg/dL, αντιστοίχως]. Σε ό,τι αφορά την αντιδιαβητική αγωγή, οι περισσότεροι συμμετέχοντες λάμβαναν μετφορμίνη (n = 1438, 81.8%), DPP-4 αναστολείς (n = 716, 40.7%) και ινσουλίνη (n = 716, 40.8%). Οι ACE-I ή ARBs ήταν οι πιο συχνά συνταγογραφούμενοι αντιϋπερτασικοί παράγοντες, ακολουθούμενοι από ανταγωνιστές ασβεστίου, β-blockers και διουρητικά. Ως υπολιπιδαιμικοί παράγοντες χρησιμοποιήθηκαν κυρίως στατίνες (n = 1690, 96%) και λιγότερο εζετιμίμπη (n = 181, 10.2%). Η πλειοψηφία των ασθενών λάμβαναν παραπάνω του ενός αντιδιαβητικό ή αντιϋπερτασικό παράγοντα (71.3% και 72.5% αντιστοίχως), την ίδια στιγμή που οι περισσότεροι ασθενείς (83.2%) λάμβαναν μόνο στατίνες ως υπολιπιδαιμική αγωγή.
Συζήτηση: Η φαρμακολογική θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας στοχεύει κυρίως στην ελάττωση της HbA1c και της αρτηριακής πίεσης [6] εξαιτίας του γεγονότος ότι ο επιπολασμός της καρδιαγγειακής νόσου στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια είναι σημαντικά υψηλότερος σε σχέση με τους διαβητικούς χωρίς ΧΝΝ. Με βάση τα παραπάνω, προτείνεται αγωγή με στατίνη (χαμηλής ως μέτριας δοσολογίας) ανεξάρτητα από τα επίπεδα της LDL-C σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και ηλικία >50 ετών, ενώ ενθαρύνεται η διακοπή του καπνίσματος [7].Η μείωση των παραγόντων κινδύνου βέβαια στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια είναι απολύτως αναγκαία, συνεπάγεται όμως πολυφαρμακία για την επίτευξη της και πιθανώς επιπλοκές εξαιτίας της.
Συμπεράσματα: Η παρουσία νεφρικής νόσου προσθέτει ένα επιπλέον ζήτημα πολυπλοκότητας στη διαχείριση των ασθενών με ΣΔ2. Η ιδεατή διαχείριση της διαβητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνει την ίδια την προσεκτική αντιδιαβητική και αντιϋπερτασική θεραπεία, τη διαχείριση του καρδιαγγειακού κινδύνου και την προσαρμογή της δοσολογίας των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Τα αποτελέσματα της μελέτης αναδεικνύουν την ανάγκη περαιτέρω βελτίωσης της διαχείρισης των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια μέσω πολιτικών υγείας, που θα βελτιώσουν το Εθνικό Σύστημα Υγείας της χώρας μας, όπως και καλύτερης κατανόησης των θεραπευτικών επιλογών των διαβητολόγων από τους συναδέλφους της ΠΦΥ, με στόχο την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Adler, A.I.; Stevens, R.J.; Manley, S.E.; Bilous, R.W.; Cull, C.A.; Holman, R.R.; UKPDS Group. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003, 63, 225–232
- Migdalis, I.N.; Papanas, N.; Raptis, A.E.; Ioannidis, I.M.; Sotiropoulos, A.E.; Dimitriadis, G.D. The prevalence of diabetic chronic kidney disease in adult Greek subjects with type 2 diabetes mellitus: A series from hospital-based diabetes clinics. Diabetes Res. Clin. Pr. 2020, 166, 108243
- Cheung, A.K.; Chang, T.I.; Cushman, W.C.; Furth, S.L.; Ix, J.H.; Pecoits-Filho, R.; Perkovic, V.; Sarnak, M.J.; Tobe, S.W.; Tomson, C.R.; et al. Blood pressure in chronic kidney disease: Conclusions from a kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019, 95, 1027–1036.
- Song, K.; Jeong, J.; Kim, M.K.; Kwon, H.; Baek, K.; Ko, S.; Ahn, Y. Discordance in risk factors for the progression of diabetic retinopathy and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. J. Diabetes Investig. 2018, 10, 745–752.
- Eknoyan, G.; Lameire, N.; Eckardt, K.; Kasiske, B.; Wheeler, D.; Levin, A.; Stevens, P.E.; Bilous, R.W.; Lamb, E.J.; Coresh, J.; et al. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2013, 3, 5–14
- Agrawal, V.; Giri, C.; Solomon, R.J. The effects of glucose-lowering therapies on diabetic kidney disease. Curr. Diabetes Rev. 2015, 11, 191–200
- Ricardo, A.C.; Anderson, C.A.; Yang, W.; Zhang, X.; Fischer, M.J.; Dember, L.M.; Fink, J.C.; Frydrych, A.; Jensvold, N.G.; Lustigova, E.; et al. Healthy lifestyle and risk of kidney disease progression, atherosclerotic events, and death in CKD: Findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am. J. Kidney Dis. 2015, 65, 412–424